[서식 1]

2024년 경기도 마음건강케어 지원 신청서

※ 해당 항목에 ✔ 표시(필수)  □ 신규접수  □ 추가접수

접수번호

▮ 환자(본인) 정보

성   명

성   별

(남 / 여)

생년월일

주   소

전화번호

가구원 수

인

질병코드

F

초진 연도

※ 초기진단비 치료비 신청자만 작성

소득 기준

□ 국민기초생활보장수급권자

□ 의료급여수급자 (□ 1종  □ 2종 )

□ 차상위 계층 (□ 본인부담경감대상자)

□ 건강보험 (중위소득 □ 120%이하  □ 그 외)

□ 기타(                          )

치료 병원명

※ 치료 병원이 2곳 이상이면 병원명 모두 기재

□ 원내처방

□ 원외처방

▮ 신청자 정보 ※ 환자(본인) 정보와 신청자가 동일한 경우, 관계 ‘본인’ 체크(✔) 후 성명, 전화번호 미기재 가능

환자와의

관    계

□ 본인     □ 보호자(가족)

□ 의료기관

□ 기타 (                 )

성   명

전화번호

▮ 신청 내용 ※ 신청유형은 한 가지만(✔) 체크 가능 (중복 체크 불가)

신청유형

□ 응급입원 치료비

□ 행정입원 치료비

□ 외래치료 지원 치료비

(주소지:       /발견지:      )

□ 초기진단비 치료비

□ 외래진료 치료비

┗ 정신건강복지법 제64조

신청금액

원

환자와의

관    계

□ 본인

□ 보호자(가족)

□ 의료기관

□ 기타 (                         )

수령정보

은 행 명

예 금 주

계좌번호

▮ 필수 안내 사항

‣ 부정청구(거짓, 허위 청구, 과다 청구, 중복청구, 목적 외 사용, 오지급)로 치료비를 지원 받은 경우 반드시 지원받은 비용 및 부정이익(이자)을 반환하여야 하며, 반환하지 않을 시 형법 및 관련법률(공공재정환수법 제2장(부정이익 등의 환수 및 제재 부가금의 부과·징수 등))에 의해 처벌 받을 수 있음.

‣ 신청서 제출 후 예산 소진, 지원 대상 부적합, 서류 불충분 등의 사유로 지원 불가할 수 있음

▮ 개인정보 수집 및 이용 동의 ※ 2024년 신규접수 시 최초 1회 작성 (연 내 추가접수 시 작성하지 않아도 됨)

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집 이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감 정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 등에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 서비스 제공은 제외될 수 있습니다. 개인정보(민감 정보) 수집 및 이용에 동의하십니까?

수집·이용 목적	경기도 치료비 지원 관련 대상자 선정 및 관리, 부정·중복 수급 여부 확인, 국민건강보험공단으로부터 자료 제공받을 경우 활용, 동일 건에 대한 지원 여부 확인을 위한 긴급지원 및 재난적 의료비 지원 여부 조회, 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본확인, 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 등
받는 기관	시･도 및 시･군･구 보건소 및 정신건강복지센터, 서비스 제공 및 중복지원 확인을 위한 제 3자 등
보유·이용 기간	동의한 날로부터 10년까지
정보수집 내용	성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 은행 계좌번호, 질병코드 등 대상자·신청자의 인적 정보 및 정신질환 관련 정보 등

동의 여부	□ 동의함	동의날짜	2024년 월 일
환자(본인) 서명	(인)	법정대리인	(인) / 관계 :
※ 개인정보보호법 제22조 6항에 따라 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

상기 신청인은 위의 내용을 숙지하고, 경기도 마음건강케어를 신청합니다.

신 청 일

2024년     월     일

신 청 인

(인)

시(군)정신건강복지센터장 귀하

[서식 1]			(뒷면)
2024년 경기도 마음건강케어 구비서류 안내
■ 응급입원 치료비 - 경기도 마음건강케어 지원 신청서 [서식 1] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 응급입원 여부 및 기간 확인 서류 - 경기도민이 아닌 경우, 응급입원 의뢰서 [참고 서식 1] - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 필요 시, 기타 서류 제출(행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 3] 등) ■ 행정입원 치료비 - 경기도 마음건강케어 지원 신청서 [서식 1] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 행정입원 여부 및 기간 확인 서류 - 경기도민 확인 서류 : 신분증 또는 주민등록표등본(초본) 등 ※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 청소년증, 복지카드, 외국인등록증) 사본 : 앞·뒷면 모두 제출 ※ 주민등록표등본(초본) : 신청일 기준, 3개월 이내 발급/ 발급형태 중 ‘선택발급’ 불가 - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 필요 시, 기타 서류 제출(행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 3] 등) ■ 외래치료 지원 치료비 지원 - 경기도 마음건강케어 지원 신청서 [서식 1] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 외래치료 지원(연장) 결정서 [참고 서식 2] - 경기도민 확인 서류 : 신분증 또는 주민등록표등본(초본) 등 ※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 청소년증, 복지카드, 외국인등록증) 사본 : 앞·뒷면 모두 제출 ※ 주민등록표등본(초본) : 신청일 기준, 3개월 이내 발급/ 발급형태 중 ‘선택발급’ 불가 - 정신건강복지센터 등록 확인서 : 주민등록상 주소지가 경기도 외 타 시도인 경우는 지원 불가 - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 필요 시, 기타 서류 제출(행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 3] 등) ■ 초기진단비 치료비 지원 - 경기도 마음건강케어 지원 신청서 [서식 1] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 질병코드 및 초진 연도 확인 서류 : 신청일 기준, 3개월 이내 발급 - 경기도민 확인 서류 : 신분증 또는 주민등록표등본(초본) 등 ※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 청소년증, 복지카드, 외국인등록증) 사본 : 앞·뒷면 모두 제출 ※ 주민등록표등본(초본) : 신청일 기준, 3개월 이내 발급/ 발급형태 중 ‘선택발급’ 불가 - 정신건강복지센터 등록 확인서 : 주민등록상 주소지가 경기도 외 타 시도인 경우는 지원 불가 - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 필요 시, 소득 기준 확인 서류 : 보건복지부(국비) 「발병 초기 정신질환 치료비」 기준에 해당되는지 확인하기 위함 ※ 신청일 기준 전월부터 최근 6개월 건강보험료 납부 내역을 확인하여 1개월 이상 기준 중위소득 120% 이하에 해당 시 지원 가능 - 필요 시, 기타 서류 제출(행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 3] 등) ■ 외래진료 치료비 지원 - 경기도 마음건강케어 지원 신청서 [서식 1] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 질병코드 확인 서류 : 신청일 기준, 3개월 이내 발급 - 경기도민 확인 서류 : 신분증 또는 주민등록표등본(초본) 등 ※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 청소년증, 복지카드, 외국인등록증) 사본 : 앞·뒷면 모두 제출 ※ 주민등록표등본(초본) : 신청일 기준, 3개월 이내 발급/ 발급형태 중 ‘선택발급’ 불가 - 정신건강복지센터 등록 확인서 : 주민등록상 주소지가 경기도 외 타 시도인 경우는 지원 불가 - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 소득 기준 확인 서류 : (국민기초생활보장수급권자, 의료급여 수급자, 차상위 계층) 관련 증빙 서류 (건강보험 가입자) 주민등록등본, 건강보험료 납부확인서, 건강보험 자격확인서 등 ※ (건강보험료 납부확인서) 신청일 기준 전월부터 최근 6개월 건강보험료 납부 내역을 확인하여 1개월 이상 기준 중위소득 120% 이하에 해당 시 지원 가능 - 필요 시, 기타 서류 제출(행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 3] 등)